Vikikitap

Merkezi Sinir Sistemi Tümörleri/Meningioma

< Merkezi Sinir Sistemi Tümörleri

Epidemiyoloji

değiştir
  • En sık benign beyin tümörü
    • Yaklaşık %95
  • Primer intrakraniyal neoplazmların %20’ sini teşkil eder.
  • En sık 40-70 yaşta görülür, insidansı yaşla artar, 70 yaşta pik yapar.
  • Kadın > Erkek 2:1

Risk Faktörleri

değiştir
  • Daha önceden radyasyon tedavisi
    • Radyoterapi ile tinea capitis tedavisi, radyasyona bağlı menenjiom için klasik senaryodur.
    • Proflaktik kraniyal ışınlama menenjiom gelişme riskini normale göre 10 kat artırır.
    • Radyasyon tedavisi ile menenjiom gelişimi arasındaki ortalama interval ~20 yıldır.
  • Tip II Nörofibromatozis
  • Kadınlarda hormon replasman tedavisi


  • Mayo Clinic; 2008 (1993-2003) PMID 18182668 -- "Is there an association between meningioma and hormone replacement therapy?" (Blitshteyn S, J Clin Oncol. 2008 Jan 10;26(2):279-82.)
    • Retrospektif. 1390 menenjiomlu kadın hasta, % 11’ inde mevcut/önceden hormon replasman tedavisi
    • OR for HRT use and meningioma 2.2 (SS)
    • Sonuç: Hormon replasman tedavisi ile menenjiom tanısı arasında pozitif ilişki var.

Görüntüleme

değiştir
  • Manyetik Rezonans Görüntülemede Benign Meningioma
  •  
  •  
  •  



  • BT
    • Normal beyin dokusunu iten iyi sınırlı ekstraaksiyal kitle. Düzgün konturlu, bazen kalsifiye
    • Normal beyin ile izointens, IV kontrast ile hiperintens
  • MRG
    • Tercih edilen görüntüleme yöntemi, çünkü dural orjini gösterebilir. (dural kuyruk = periferalde küçülen karakteristik marjinal kalınlaşma )
    • T1’ de izointens, T2’ de hiperinens, IV kontrast ile yoğun kontrastlanma
  • PET
    • Menejiomun agresifliğinin tayininde rolü olabilir: daha agresif tümörlerde belirgin olarak daha yüksek glukoz utilizasyonu görülür.

WHO Sınıflaması

değiştir
  • Benign (Grade I) - (90%) – meningotelyal, fibröz, transizyonel, psammomatöz, anjioblastik (en agresif)
  • Atipik (Grade II) - (7%) - Koroid, berrak hücreli, atipik
  • Anaplastik/Malign (Grade III) - (2%) - papiller, rhabdoid, anaplastik


  • Korea; 2007 (1986-2004) PMID 17766430 -- "Atypical and anaplastic meningiomas: prognostic implication of clinicopathological features." (Yang SY, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Aug 31)
    • Retrospektif. Yüksek gradeli 74 hasta (33 atypik, 41 anaplastik). 2000 WHO’ya göre yeniden sınıflandırılmış. Ortalama takip 4.8 yıl
    • Toplam sağkalım atipiklerde 11.9 yıl vs. anaplastiklerde 3.3 yıl; relapssız sağkalım atipiklerde 11.5 yıl vs. anaplastiklerde 2.7 yıl
    • Atipik olanlarda beyin invazyonu ve radyoterapi sağkalıma etki etmemiş; anaplastiklerde ise prognostik faktörler beyin invazyonu, adjuvan RT, p53 overekspresyonu, rezeksiyon genişliği
    • Sonuç: 2000 WHO klasifikasyonu önceki kriterlere göre daha iyidir.

Tedavi

değiştir
  • Tedavi konservatif yaklaşım, definitif cerrahi, adjuvan RT veya definitif RT/radyocerrahi şeklinde olabilir.
  • Küçük, asemptomatik menenjiomlu hastalar tümör büyüyene ya da semptomatik olana kadar gözlenebilir.
  • Adjuvan RT için endikasyonlar: Tam olmayan rezeksiyon ve yüksek grade tümör Grade I için 54 Gy, grade II-III için 60 Gy’ dir.
  • Kavernöz sinüs menenjiomu, cerrahi rezeksiyonun bu bölgede potansiyel morbiditesinden dolayı stereotaktik radyocerrahinin özellikle faydalı olduğu bir senaryodur.
  • Güncel kılavuz: UpToDate(version 15.2, 4/2007)
    • Küçük, asemptomatik menenjiom: dikkatli izlem, 3-6 ayda bir görüntüleme
      • İlk takipte büyüme yoksa, yılda bir periyodik görüntüleme
      • Büyüme mevcutsa aktif tedavi
    • Asemptomatik menenjiomlu genç hastalar: cerrahi düşünülmelidir
    • Semptomatik, geniş, infiltratif ya da ödemli lezyonlar cerrahi ve/veya RT ile tedavi edilmelidir
      • Anatomik olarak ulaşılabilir: cerrahi rezeksiyon denenmelidir
      • Simpson Grade I: adjuvan tedavi yok
      • Simpson Grade II-III ve benign: adjuvan tedavi yok
      • Simpson Grade II-III ve atipik/malign: adjuvan RT
      • Simpson Grade IV: adjuvan RT
    • Unrezektabl tümörü olan, ccerrahi adayı olmayan ve cerrahiyi reddeden hastalara primer RT önerilmelidir

İzlem

değiştir
  • Asemptomatik, tesadüfen tespit edilen menenjiomların çoğu (~2/3) görüntülemede stabildir. Progresyon olursa; yıllık 2-4 mm büyüme görülür, tümör ikilenme zamanı ortalama 20 yıldır.
  • Kalsifiye ve T2’de hipointens menenjiomlarda progresyon daha nadirdir; yaşlı hastalarda tümör büyümesi daha yavaştır.
  • Asemptomatik menenjiomlarda, özellikle yaşlı hastalarda ve yüksek operasyon riski taşıyan kafa tabanı tümörlerinde gözlem uygundur. 3. ayda MR, sonrasında 6 ay ve daha sonra yıllık takip önerilir.
  • Genç hastalarda ve non-kalsifiye tümörlerde daha yüksek büyüme oranı nedeniyle tedavi düşünülmelidir.
  • Tel Aviv; 2004 (Israil)(1989-1999) PMID 15452322 -- "Natural history of conservatively treated meningiomas." (Herscovici Z, Neurology. 2004 Sep 28;63(6):1133-4.)
    • Retrospektif. 43 hasta, 51 menenjiom.
    • % 63’ünde büyüme yok, % 37’sinde büyüme (ortalama yılda 4mm büyüme).
    • Genç yaş, sphenoid ridge lokalizasyonu, non-kalsifiye, T2 MR’da hiperintens ise büyüme beklenmelidir.
  • Hannover; 2003 PMID 12823874 -- "The natural history of incidental meningiomas." (Nakamura M, Neurosurgery. 2003 Jul;53(1):62-70; discussion 70-1.).
    • Retrospektif. 47 asemptomatik hasta. 41 (87%)’sine konservatif yaklaşım, 6’sına cerrahi.
    • Volumetrik büyüme ortalaması 0.8 cm3 / yıl, % 66’sında büyüme oranları <1 cm3 / yıl; tümör çiftlenme zamanı ortalama 22 yıl (1.3 - 143 yıl). Genç hastalarda daha yüksek büyüme oranları. Başlangıçtaki boyut ile çiftlenme zamanı arasında korelasyon yok. Kalsifiye ise progresyon daha nadir.
    • Sonuç: Tesadüfen tespit edilen menenjiomlarda büyüme minimaldir; konservatif yaklaşım önerilir
  • Mayo; 1998 PMID 9855530 -- "The natural history of asymptomatic meningiomas in Olmsted County, Minnesota." (Go RS, Neurology. 1998 Dec;51(6):1718-20.)
    • Retrospektif. 35 asemptomatik, tesadüfen saptanan menenjiom. Ortalama takip 6.2 yıl.
    • %88 stabil, %12’sinde progresyon, %3 (1 hasta)’da semptom gelişimi. Kalsifiye olanlarda progresyon daha nadir.
  • Northwestern; 1997 PMID 9153494 -- "Meningiomas: the decision not to operate." (Braunstein JB, Neurology. 1997 May;48(5):1459-62.)
    • Retrospektif. 12 hasta, konservatif yaklaşım, 100 menenjiom, asemptomatik ya da yüksek operasyon riski. Ortalama takip 8.8 yıl.
    • 1 hastada tümörde büyüme .
  • Illinois; 1995 PMID 7616265 -- "The natural history and growth rate of asymptomatic meningiomas: a review of 60 patients." (Olivero WC, J Neurosurg. 1995 Aug;83(2):222-4.)
    • Retrospektif. 60 asemptomatik menenjiomlu hasta. 45 hastaya 3. ay, 9. ay ve sonrasında yıllık takip. Ortalama takip 2.7 yıl(0.5-15).
    • % 67’sinde büyüme yok (ortalama takip 2.4 yıl, maksimum 6 yıl); % 22 tümörde büyüme (2.4 mm/ yıl, 2 mm - 1 cm ranjda).
    • Sonuç: Hızlı büyüyen tümörleri ekarte etmek için yakın takip gereklidir.

Cerrahi Yaklaşım

değiştir
  • Genellikle semptomatik, genç hastalarda ve genişleme, infiltrasyon gösteren tümörlerde düşünülür
  • Komplikasyonlar: Lokalizasyona ve tipine göre % 2-30 oranda görülür
  • Mortalite: % 1-14; yaşlılarda daha kötü
  • Rezektabilitenin önemli rolü vardır:
    • Rezeksiyon genişliği - Simpson Grade PMID 13406590 – lokal rekürrens için belirleyicidir
Simpson Grade Rezeksiyon 10-yıllık rekürrens
Grade I Tümörün altındaki kemik ve ilişkili dura le birlikte tam çıkarılması 9%
Grade II Komplet rezeksiyon + dural attachement’ ın koagulasyonu 19%
Grade III Komplet rezeksiyon w/o dural rezeksiyon ya da koagulasyon 29%
Grade IV Subtotal rezeksiyon 40%
    • Gross total rezeksiyon (Grade I-III) ~80% olguda, 10 yıllık progresyonsuz sağkalım ~80%
    • Subtotal rezeksiyon tipik olarak kavernöz sinüste, petroklival bölgede, posterior superior sagittal sinüste, ve optik sinir kılıfı tümörlerinde; komplet rezeksiyona oranla 4.2 kat daha yüksek rölatif ölüm riski
  • Grade de önemlidir: 15-yıllık toplam sağkalım benign olanlarda % 80, atipik/anaplastik’ lerde %51 ve rölatif ölüm riski 4.6 kat artmış


  • Helsinki; 1992 (Finland)(1953-1980) PMID 1641106 -- "Factors affecting operative and excess long-term mortality in 935 patients with intracranial meningioma." (Kallio M, Neurosurgery. 1992 Jul;31(1):2-12.)
    • Retrospektif. 935 cerrahi ile tedavi edilen hasta.
    • 1-yıllık DSS % 91, 15-yıllık DSS % 78; subtotal rezeksiyonda rölatif ölüm riski 4.2 kat artmış; malign histoloji mevcutsa 4.6 kat artmış risk

Adjuvant Radyoterapi

değiştir
  • UCSF
    • 1987 (1968-78) PMID 3587542 -- "Radiation therapy in the treatment of partially resected meningiomas," (Barbaro NM, Neurosurgery. 1987 Apr;20(4):525-8.
      • Retrospektif. 51 hasta gros total rezeksiyon, RT yok; 30 hasta subtotal rezeksiyon, RT yok; 54 hasta subtotal rezeksiyon + RT
      • Rekürrens oranı: GTR % 4, sadece STR %60, STR + adjuvan RT % 32
      • Sonuç: adjuvan RT rekürrens oranında düşüş sağlar
    • 1994 (1967-90) PMID 8283256 -- "Postoperative irradiation for subtotally resected meningiomas. A retrospective analysis of 140 patients treated from 1967 to 1990," (Goldsmith BJ, J Neurosurg. 1994 Feb;80(2):195-201.)
      • Retrospektif. 140 hasta (117 benign, 23 malign) adjuvan RT ile tedavi edilmiş, ortalama doz 54 Gy, benign olanlarda 1-2 cm, malignlerde 1-3 cm marjin, ortalama takip 3.3 yıl
      • 5-yıllık toplam sağkalım benignlerde % 85, malignlerde % 58 (SS); benignlerde 10-yıllık progresyonsuz sağkalım ve toplam sağkalım % 77 (malignlerde 10 yıllık sağkalım yok)
      • RT dozu: 10-yıllık progresyonsuz sağkalım <52 Gy’ de % 65, >52 Gy’ de % 93 (SS); maliglerde 5-yıllık progresyonsuz sağkalım < 53 Gy’ de %17, >53 Gy’ de % 63 (SS)
      • Toksisite: sekonder SSS tümörü yok; % 4 körlük, % 1 (2 hasta) serebral nekroz, 1 hastada ölüm
      • Sonuç: RT subtotal rezeksiyon uygulanan menenjiomlarda efektif ve güvenlidir. Benign menenjiom için 54 Gy, malign menenjiom için 60 Gy RT önerilmektedir
  • Gainesville (1964-85) PMID 3403313 -- Taylor WB et al. "The meningioma controversy: postoperative radiation therapy," Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 Aug;15(2):299-304.
    • 132 hasta, benign intrakranial menenjiom, minimum 2 yıl takip.
    • 10 yılda lokal kontrol: sadece STR (%€ 18), STR + RT (% 82), GTR (% 77)
  • Princess Margaret (1966-90) PMID 8598358 -- Milosevic MF et al. "Radiotherapy for atypical or malignant intracranial meningioma," Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Mar 1;34(4):817-22.
    • 59 hasta, atipik veya malign menenjiom. 17 hastada GTR, 35 hastada STR, diğerlerinde biyopsi ve diğer. Tüm hastalara RT (ortalama doz 50 Gy).
    • 5 yıllık toplam sağkalım % 28, 5 yıllık CSS % 34.
    • Multivariat analizde; yaş < 58, RT dozu > 50 Gy olması yüksek CSS için bağımsız belirleyiciler idi.
  • Cleveland Clinic (1979-95) PMID 10656373 -- Goyal LK et al. "Local control and overall survival in atypical meningioma: a retrospective study," Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jan 1;46(1):57-61.
    • 22 atipik menenjioma, 8 hastaya ortalama 54 Gy (35-59.4) RT, 15 hastaya GTR
    • GTR uygulanan hastalarda 5 ve 10 yıllık toplam sağkalımlar % 87; STR uygulanan hastalarda toplam sağkalım 5 yılda % 100, 10 yılda % 75 idi.
  • MGH (1981-96) PMID 11121635 -- Wenkel E et al. "Benign meningioma: partially resected, biopsied, and recurrent intracranial tumors treated with combined proton and photon radiotherapy," Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Dec 1;48(5):1363-70.
    • 46 hastada subtotal rezeksiyon, biyopsi, ya da rekürren menenjiom ; kombine foton/proton RT ( 9 STR, 8 sadece biyopsi, 29 cerrahi sonrası rekürrens). Ortalama doz 59 CGE.
    • 5 yıllık toplam sağkalım % 93 ve 10 yıllık toplam sağkalım % 77
    • 8 hastada ciddi uzun dönem toksisite, 1 hastada beyin sapı nekrozu nedeniyle ölüm. Toksisite dozla ilişkiliydi.

Kemoterapi

değiştir
  • Radyoterapi ve cerrahinin başarısız olduğu vakalarda başvurulan bir yöntemdir.
  • temozolamide,hidroksiüre,bevacizumab ve irinotekan klinik çalışmalarda başarısız olmuştur
  • sunitinibin faz II çalışmada etkin olabileceği bildirilmiştir.
 Yüksek gradlı meningiomu olan hastalarda Sunitinib 50 mg/gün 28 gün boyunca 48 günde bir olarak uygulandığında 
 VEGFR2 pozitif hastalarda  progresyonsuz  sağkalım 6 ay olarak bildirilmiştir (çalışma grubunda ortanca sağ kalım 24 ay )
  • anti estrojen bir ajan olaran mepitiostane ile Japonyadan bildirilen bir vaka serisinde kadın hastalarda belirgin ve uzun süreli radyolojik yanıt elde edildiği bildirilmiştir.
  • radyoterapi esnasında beta bloker kullanımının meningiomlarda radyoterapiye daha erken ve daha uzun süreli yanıt ile ilişkili olduğunu bildiren retrospektif bir yayın mevcuttur.

Stereotaktik Radyocerrahi

değiştir
  • Prague; 2007 (1992-1999) PMID 17695387 -- "Gamma Knife surgery for benign meningioma." (Kollova A, J Neurosurg. 2007 Aug;107(2):325-36.)
    • Retrospektif. 368 hasta, 400 menenjiom. Ortalama doz % 50 izodoza 12.5 Gy (6.5-24 Gy). Ortalama takip 5 yıl
    • 5-yılda % 70 hastada tümör volümünde azalma, % 28 hasta stabil, % 2 hastada tümör volümünde artış, lokal kontrol % 98, erkeklerde ve < 12 Gy doz alnlarda lokal kontrol daha kötü
    • Toksisite: geçici toksisite % 10, kalıcı toksisite % 6; lezyon çevresinde ödem % 15, > 16 Gy dozda daha kötü
    • Sonuç: SRS güvenli ve efektiftir, terapötik aralık % 50 izodoza 12 – 16 Gy


  • Cooper University Hospital, 2005 (1992-2000) PMID 15590183 -- DiBiase SJ et al. "Factors predicting local tumor control after gamma knife stereotactic radiosurgery for benign intracranial meningiomas," Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Dec 1;60(5):1515-9.
    • 137 hasta, benign menenjiom; % 50 izodoza ortalama 14 Gy.
    • Kötü prognozla ilişkili faktörler; konformite indeksi < 1.4, erkek cinsiyet, ve > 10cc hacim
  • Mayo Clinic, 2003 (1990-97) PMID 12605979 -- Pollock BE et al. "Stereotactic radiosurgery provides equivalent tumor control to Simpson Grade 1 rebaşlık for patients with small- to medium-size meningiomas," Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Mar 15;55(4):1000-5.
    • 198 adult menenjiom, 136 hastaya cerrahi, 62 hastaya SRS. Ortalama 17.7 Gy (ortalama maksimum doz 34.9 Gy)
    • Progresyonsuz sağkalım açısından iki grup arasında istatistiksel olarak belirgin fark tespit edilmemiştir ( cerrahide % 100, SRS’ de % 96)


  • Pittsburgh, 1999 (1987-92) PMID 10389879 -- "Long-term outcomes after meningioma radiosurgery: physician and patient perspectives," (Kondziolka D, J Neurosurg. 1999 Jul;91(1):44-50.)
    • Retrospektif. 99 hastaya SRS (% 57’ sinde önceden rezeksiyon uygulanmış, 5’ ine önceden RT). % 89 kafa tabanı tümörü. %50 izodoz eğrisine ortalama 16 Gy (9-25 Gy)
    • 3 yılda % 59 tümörde, 5 yılda % 69 tümörde, 7 yılda % 73 tümörde , 9 yılda % 88 tümörde küçülme; lokal kontrol % 95
    • Toksisite: yeni ve kötüleşen semptomlar % 9 hastada görülmüş
    • Hasta memnuniyeti; % 79 cevap oranı, % 96 hasta ‘başarılı’ olarak yorumlamış

Özel Bölgeler

değiştir

Kavernöz Sinus Meningioması

değiştir
  • Verona, Italy, 2002 (1992-2002) PMID 12383360 -- Nicolato A et al. "Radiosurgical treatment of cavernous sinus meningiomas: experience with 122 treated patients," Neurosurgery. 2002 Nov;51(5):1153-9; discussion 1159-61.
    • 156 kavernöz sinüs menenjiomlu inop, semptomatik ya da progresyon görülen hasta. Tümörlerin tümü < 2cm ve optik yoldan >2 mm idi.
    • 5 yıllık progresyonsuz sağkalım % 96.5; 30 aydan uzun takip edilenlerde % 80, 30 ay altında takip edilenlerde % 43.5 regresyon.% 1 kalıcı radyocerrahi hasarı
  • Pittsburgh, 2002 PMID 12134934 -- Lee JY et al. "Stereotactic radiosurgery providing long-term tumor control of cavernous sinus meningiomas," J Neurosurg. 2002 Jul;97(1):65-72.
    • 159 kavernöz sinüs menenjiomlu hasta. % 52’ sine definitif SRS, % 48’ ine 1 ya da daha fazla cerrahi girişimi sonrası SRS. Tümör marjinine ortalama doz 13 Gy.
    • % 29 hastada nörolojik durumda iyileşme, % 62’ de stabil, % 9’ da kötüleşme.
    • Tümör kontrol oranı % 93.
  • Marseille, France, 2000 (1992-1998) PMID 11143266 -- Roche PH et al. "Gamma knife radiosurgery in the management of cavernous sinus meningiomas," J Neurosurg. 2000 Dec;93 Suppl 3:68-73.
    • 80 kavernöz sinüs menenjiomlu hasta; 50 hastada gam knife definitif, 30 hastada mikrocerrahiye adjuvan
    • 5 yıllık progresyonsuz sağkalım % 92.8
    • 54 hastanın 15’ inde okulomotor defisit gelişmiş, 8’ inde iyileşme, 1’ inde kötüleşme. 1 vakada transient optik nöropati rapor edilmiş.


Optik Sinir Kılıfı

değiştir
  • Tubingen; 2006 (1981-2002)(Germany) PMID 16191463 -- "The role of surgery in meningiomas involving the optic nerve sheath." (Roser F, Clin Neurol Neurosurg. 2006 Jul;108(5):470-6.)
    • Retrospektif. 24 hasta. Kadın / erkek 7:1, ortalama yaş 44 age. Cerrahi pterional kraniotomi, intra/ekstradural subtotal eksizyon, dekompresyon
    • Düşük morbidite, % 50 hastada korunmuş/iyileşmiş görme. % 20 hastada rekürrense bağlı uzun dönem görme kaybı.
    • Sonuç: RT fonksiyonel kayba kadar geçen süreyi uzattığı için primer tedavi kabul edilmelidir; intrakranial ekstansiyon, proptozis ve hızlı görüş kaybında cerrahi uygulanmalıdır
"https://tr.wikibooks.org/w/index.php?title=Merkezi_Sinir_Sistemi_Tümörleri/Meningioma&oldid=55572" sayfasından alınmıştır