Merkezi Sinir Sistemi Tümörleri/Pineal Gland Tümörleri

Pineal Gland Tümörleri

Epidemiyoloji

• Yetişkin SSS tümörlerinin % 1’ i
• Çocukluk çağı SSS tümörlerinin % 5’ i
• 3 ayrı tümör tipi:
  • Pineal parankimal tümörler
  • Glial parankim tümörleri
  • Germ hücreli tümörler
    • Coğrafik dağılımda dramatik varyasyon (germinoma Japonya’ da ~% 50 , Avrupa’ da < %30)

Klinik Prezentasyon

• Anatomi ve büyüme yönü ile ilgili bulgu verir
  • Akuaduct obstrüksiyonu: Baş ağrısı, bulantı kusma ile ortaya çıkan hidrosefali
  • Superior kollikulus tutulumu: Vertikal bakış palsisi, pupiller ve okulomotor sinir parezisi (Parinaud syndrome)
  • Progresif büyüme: kraniyal sinir nöropatileri, hipotalamik disfonksiyon
• Metastatik hastalık nadirdir, fakat pineoblastomların ~% 20’ sinde ve germ hücreli tümörlerin ~% 10’ unda leptomeningeal yayılım görülür

Pineal Gland Histolojisi

• Pineal glanddaki ana hücre pineosittir
  • Spesifik olarak nöronla ilgili retinal rod ve konlar
  • Sempatikleri retinadan suprakiazmatik çekirdek yoluyla gelir
  • Uyarı sonucu melatonin salgılar, bu da LH ve FSH’ I etkiler
  • Aydınlık – karanlık, pineal gland ve sirkadyan ritim arasında ilişki mevcut
  • Nöron spesifik enolaz (NSE) ve Synaptophysin
• Çevreleyen stroma astrositlerden oluşur
  • GFAP, S-100, ve Vimentin
• Germ hücreleri embriyonel kalıntılardır, tipik olarak orta hat yapılarında ortaya çıkar

Patoloji

• Germ hücreli tümörler
  • Germinoma (% 30-40)
  • Non-seminomatöz germ hücreli tümör (% 10-20)
• Pineal parankimal tümörler (15-30%)
  • Pineocytoma (WHO Grade II):
    • İyi-diferansiye düşük dereceli tümör
    • Karakteristik pineositomatöz rozetler
    • Nöronal, astrositik ya da karışık (ganglioglioma) diferansiasyon görülebilir
  • Orta derecede diferansiye pineal parankimal tümör (WHO Grade III)
    • Intermediate grade tümör, pineositoma ile pineoblastoma arasında
    • Nadir, pineal parankimal tümörlerin % 10’ u
  • Pineoblastoma (WHO Grade IV):
    • Primitif yüksek gradeli tümör
    • İmmatür nöronal progenitör hücrelerden köken aldığı düşünülür; pineal, nöronal, gliyal veya retinoblastik diferansiasyon görülebilir
    • Bilateral retinoblastoma ile pineoblastoma sendromu ("trilateral retinoblastoma syndrome")’ nun bir parçası olabilir, Rb mutation (retinobastom mutasyonu) ile ilgili olabilir
    • Nekroz sıktır
    • Histolojik olarak Supratentorial PNET ve infratentorial PNET (medulloblastoma)’ dan ayırtedilemez
    • Leptomeningeal yayılım eğilimi mevcut
  • Pineal bölgenin papiller tümörü (Papillary tumor of the pineal region) (PTPR)
    • Nadir, yeni tanımlanmış
    • Histolojisi ependimoma benzer ve spesifik epandimositlerden köken aldığı düşünülür
• Glial tümörler
  • Astrositoma (%10-30 )
• Benign lezyonlar
  • Pineal gland kistleri, vasküler malformasyonlar, Galen veni anevrizması

Tedavi

• Tanı için MR, BOS sitolojisi, bHCG ve AFP
• Doku tanısı önemlidir çünkü menajman patolojiye göre değişir
  • Stereotaktik pineal gland biyopsisi
  • Açık cerrahi (komplet rezeksiyonun nadiren mümkün olması, görme fonksiyonuna zarar riski ve çoğunun kemoRT’ ye duyarlı olması nedeniyle tercih edilmez)
• BOS diversionu; obstruktif hidrosefali olan hastalarda düşünülmelidir
• Germ hücreli ümörler definitif RT veya kemoRT ile tedavi edilirGerm cell tumors
• Pineoblastoma cerrahi sonrası adjuvan KT ve kraniospinal RT ile tedavi edilir (diğer SSS pNET’ ler gibi)( CNS PNETs).

Pineocytoma

• Pineocytoma
• 
• 
• 

• Çoğu yayın küçük seridir, en büyüğünde 9 hasta
• Yaş: Pediatrik pineositomlar daha agresifdir, yüksek rekürrens riski vardır. Yetişkin olgular daha benigndir.
• Barrow Nörolji Enstitüsü:
  • Semptomatikse, rezeksiyon. Subtotal rezeksiyonda adjuvan GKS
  • Küçük ve asemptomatik ise, stereotaktik biyopsi, ve primer GKS
• Pittsburgh verileri primer GKS’ yi destekler
• Mayo verileri subtotal rezeksiyonda 50-55 Gy adjuvan RT önermektedir
• Barrow Neurological Institute; 2004 (Arizona)(1990-2003) PMID 15271241 -- "Diagnosis and management of pineocytomas." (Deshmukh VR, Neurosurgery. 2004 Aug;55(2):349-55; discussion 355-7.)
  • Retrospektif. 9 hasta. Ortalama yaş 44. Cerrahi: 3 hastada GTR, 6’ sında subtotal ya da biyopsi. Adjuvant RT 5 hastada i (n=2 IMRT 54/30, n=3 GKS)
  • Bulgular: 4/9 lokal rekürrens(3 klinik, 1 radyolojik). Rekürrense kadar geçen ortalama süre 3.5 yıl
  • Radyocerrahi: tümü stabil ya da 3 yılda azalmış
  • Tedavi önerileri: Semptomatikse cerrahi. Subtotal rezeksiyon ise adjuvan GKS. Küçük asemptomatik tümörlerde stereotaktik biyopsi ve primer GKS. Sıkı takip gerekli
• Mayo; 1996 PMID 8952565 -- "Histologically confirmed pineal tumors and other germ cell tumors of the brain." (Schild SE, Cancer. 1996 Dec 15;78(12):2564-71.)
  • Retrospektif. Pineal tümörlü 135 hasta (pineoblastoma 15, intermediate/mixed PPT 6, pineositoma 9). Ortalama takip 5.3 yıl
  • Bulgular: 5-yıllık OS pineositomda % 86, intermediate/mixed PPT/pineoblastomda % 49
  • Sağkalım prediktörü: RT >50 Gy
  • Sonuç: Prognoz tümör tipine, sağkalım RT dozuna bağlıdır

• University of Pennsylvania; 1987 (1975-1985) PMID 3815306 -- "Pineocytomas of childhood. A reappraisal of natural history and response to therapy." (D'Andrea AD, Cancer. 1987 Apr 1;59(7):1353-7.)
  • Retrospective. 4 children (11% of all pineal region tumors). Surgery + CSI+boost (n=3) or local RT (n=2) or chemo-RT (n=1).
  • Outcome: 4/6 recurrences, median 2 years after diagnosis. 3 leptomeningeal dissemination
  • Conclusion: Aggressive tumors in pediatric population; RT alone inadequate

Pineoblastoma

• Patoloji yukardaki gibi; histolojik olarak diğer SSS pNET' lerine benzer. Çoğu eski çalışmada pineoblastomlar supratentorial PNET olarak gruplanmıştır.
• Esas olarak çocuklarda (% 40-50 < 1 yaşta) görülür. Özellikle < 3 yaştaki çocuklarda agresif gidiş mevcut olup sıklıkla ileri evrede prezente olur
• Yetişkinlerde nadirdir (< % 10), en geniş seri Japonya’ dan olup 30 yaş civarında 34 hasta mevcuttur
• Çevre doku invazyonuna ve BOS yayılımına meyillidir
• Tipik yaklaşım cerrahi, ardından KT ve CSI’dir
  • Daha büyük çocuklarda sağkalım daha iyidir
  • Çocuklarda RT’ nin elimine edilmesi kötü sonuçlar doğurmuştur ( POG, CCG, Alman çalışmaları). Bununla birlikte, uzun vadeli CSI toksisitesi şiddetlidir ve kök hücre transplantasyonu ile doz intensifikasyonu gayretleri devam etmektedir

Çocukluk Çağı

• German HIT-SKK87, HIT 91, and HIT-SKK92 (1987-1992, 1992-1997)
  • Pineoblastomlu 11 hasta. < 3 yılda, cerrahi + KT, RT > 3 yıl ya da progresyona kadar ertelenmiş (n=5). > 3 yıl ise cerrahi + KT + CSI (35.2/22 + 20/10 boost) +/- idame KT (n=6)
  • 2007 PMID 16941074 -- "Childhood pineoblastoma: experiences from the prospective multicenter trials HIT-SKK87, HIT-SKK92 and HIT91." (Hinkes BG, J Neurooncol. 2007 Jan;81(2):217-23.)
    • Diğer (> 3 yaş) çocuklar: KT ve RT sonrası 5/6 hayatta, medyan OS/progresyonsuz sağkalım 7.9 yıl. Hepsinde M0 hastalık mevcuttu
    • < 3 yaş çocuklar: OS 0.9 yıl, progresyonsuz sağkalım 0.6 yıl; 0/5 hayatta. Hepsinde M1 hastalık ve/veya postop rezidüel hastalık mevcuttu. KT’ ye cevap daha kötü, sadece 1/5’ e RT uygulandı
    • RT’ nin rolü: Daha büyük çocukların hepsine uygulandı, ve fayda gördü (parsiyel cevap -> tam cevap ya da tam cevapta kaldı). Küçük çocuk grubundan KT sonrası progresyon görülen bir hastaya RT uygulandı ve parsiyel cevap alındı
    • Sonuç: > 3 yaşta kombine KT ve RT etkindir. < 3 yaş için daha ileri rejimler gereklidir
  • Supratentorial pNET' li küçük çocuk grubu için sonradan yapılan HIT çalışmasında küçük doz intensifikasyonu indüksiyonu sonrası yüksek doz KT ve CSI araştırılmıştır
• CCG 921 (1986-1992)
  • Daha büyük (> 1.5 yaş) çocuklar cerrahi + CSI KT ile tedavi edilmiş; küçükler (< 1.5 yaş) sadece cerrahi + KT ile tedavi edilmiş
  • Pineal only; 1995 PMID 7751882 -- "Survival and prognostic factors following radiation and/or chemotherapy for primitive neuroectodermal tumors of the pineal region in infants and children: a report of the Childrens Cancer Group." (Jakacki RI, J Clin Oncol. 1995 Jun;13(6):1377-83.)
    • Pineoblastoma 25 hasta, 17’ si >1.5 yaş, 8’ i daha küçük
    • Küçükler: hepsinde progresif hastalık görüldü, medyan progresyonsuz sağkalım 4 ay
    • Büyük çocuklar ( >1.5 yaş ): 3-yıllık progresyonsuz sağkalım % 61 (ST-PNET’ den daha iyi). RT sonrası, % 70’ inde 5 yıl sebat eden rezidüel pineal kitle
    • Sonuç: Sadece KT küçük (< 1.5 yaş) çocuklarda etkin değil. > 1.5 yaş ise CSI + KT efektif
  • All ST-PNETs; 1995 PMID 7602359 -- "Prognostic factors and treatment results for supratentorial primitive neuroectodermal tumors in children using radiation and chemotherapy: a Childrens Cancer Group randomized trial." (Cohen BH, J Clin Oncol. 1995 Jul;13(7):1687-96.)
    • ST-PNET 55 hasta, yaş >1.5
    • Bulgular: 3-yıllık OS % 57, progresyonsuz sağkalım % 45; pineal pNET daha iyi (% 73 ve % 61); evre M0’ da progresyonsuz sağkalım % 50 vs M +’ de % 0. KT kolları arasında fark yok
    • Toksisite: 8-in-1 kolu daha kötü
    • Sonuç: KT kolları arasında fark yok; M0 ve pineal bölgede ise daha iyi sonuç
• Baby POG I (1986-90)
  • Prospektif. 198 çocuk < 3 yaş (132 ‘ si < 2 yaş, 66’ sı 2-3 yaş), biyopsi ile teyit edilmiş malign beyin tümörü (düşük rade astrositom hariç tutuldu), tedavide maksimal cerrahi, postop KT (CTX/VCR ardından cis/etopo) 2 yıl ya da 1 yıl, ardından RT
  • HistoloJİ: medulloblastoma % 31, ependimom % 24, pNET % 18, malign glioma % 9, beyin sapı gliomu % 7, diğerleri  % 9. % 27’ si M+. GTR (gros total rezeksiyon) % 38 hastada.
  • RT medullo, PNET, anaplastik ependimom, veya subaraknoid ekilimde CSI 35.2 Gy + 54 Gy’ e kadar primere boost. RT ependimom, gliomlarda lokal 54 Gy . KT sonrası rezidüel hastalık yoksa, RT dozu CSI 24 Gy ve primere 50 Gy’ e düşürüldü. < 2 yaşta dozun % 90’ı
  • 1995 PMID 7753001 -- "Lack of efficacy of postoperative chemotherapy and delayed radiation in very young children with pineoblastoma. Pediatric Oncology Group." (Duffner PK, Med Pediatr Oncol. 1995 Jul;25(1):38-44.)
    • Pineoblastomlu çocuklar (yaş < 3, fakat 8/11 < 1 yaş). 11 hasta. Parsiyel cerrahi rezeksiyon
    • Bulgular: KT ile tüm hastalarda failure; 9/11 primer bölgede, 8/11’ de failure sırasında leptomeningeal progresyon. Sağkalım 4-13 ay, tüm hastalar ex
    • Sonuç: Sadece KT etkin değildir

Adults

• Japan; 2005 (1969-1998) PMID 15782004 -- "Management and survival of pineoblastoma: an analysis of 34 adults from the brain tumor registry of Japan." (Lee JY, Neurol Med Chir (Tokyo). 2005 Mar;45(3):132-41; discussion 141-2.)
  • Kayıt çalışması. Japonya ulusal beyin tümörü grubuna kayıtlı tüm hastalar incelendi. 34 yetişkin, 22 erkek. Ortalama yaş 35 (16-66). Gross total rezeksiyon 5/34. CSI 29/34, ortalama doz 50 Gy (30-70 Gy). Ortalama takip 1.7 yıl
  • Bulgular: Medyan OS 2.2 yıl
  • Prediktörler: CSI > 40 Gy ve GTR sağkalıma katkı sağladı
  • Sonuç: Yetişkinlerde prognoz kötü

• UCSF; 1995 (1975-1992) PMID 7501100 -- "Pineoblastoma in adults." (Chang SM, Neurosurgery. 1995 Sep;37(3):383-90; discussion 390-1.)
  • Retrospektif. 11 hasta. Ortalama yaş 36 (17-59). Hastaların hepsinde semptomatik hidrosefali. Gross total rezeksiyon 1/11. CSI 10/11 (CSI 24-45 Gy , 54-59.4 tümöre boost). 7/11’ inde KT
  • Bulgular: M+ (5/10) medyan progresyonsuz sağkalım 10 ay, medyan OS 2.5 yıl; M0 (5/10) olanların hepsi 2.2 yıllık takipte hayatta
  • Sonuç: M0 hastalar cerrahi + CSI ile iyi, KT’ nin katkısı belirsiz

Radyocerrahi

• Marseille; 2006 (France) PMID 16172830 -- "The role of Gamma Knife radiosurgery in the treatment of pineal parenchymal tumours." (Reyns N, Acta Neurochir (Wien). 2006 Jan;148(1):5-11; discussion 11.)
  • Retrospektif. 13 hasta (8 pineosittom, 5 pineoblastom).Sadece SRS 6 hastada, cerrahi sonrası SRS 3 hastada, KT ile 3 hastada, s/p eksternal RT 1 hasta. Ortalama marjinal doz 15 Gy (11-20 Gy). Ortalama takip 2.8 yıl
  • Bulgular: pinesitom 8/8 hayatta, pineoblastom 2/5 hayatta
  • Toksisite: majör toksisite yok
  • Sonuç: SRS pineositom için etkin ve güvenli, pineoblastomda multimodal tedavide yeri olmalı
• Pittsburgh; 2002 PMID 12234394 -- "The role of radiosurgery for the treatment of pineal parenchymal tumors." (Hasegawa T, Neurosurgery. 2002 Oct;51(4):880-9.)
  • Retrospektif. 16 hasta SRS’ le primer ya da adjuvan tedavi. Pineositom (n=10), mikst tümör (n=2), pineoblastoma (n=4). Ortalama marjinal doz 15 Gy. Ortalama takip 4.3 yıl
  • Bulgular: 2-yıllık OS % 75, 5-yıllık OS % 67; lokal kontrol % 100; 5/16 öldü (4’ ünde leptomeningeal ya da ekstrakranial yayılıma sekonder)
  • Sonuç: SRS pineositomlarda değerli bir tedavi; malign pineal tümörlerde boost olarak kullanılabilir
• Komaki; 2001 (Japan) PMID 11767295 -- "Stereotactic gamma radiosurgery for pineal and related tumors." (Kobayashi T, J Neurooncol. 2001 Sep;54(3):301-9.)
  • Retrospektif. 30 hasta, pineal (% 64) ve yakınında tümörler. Pineositom (n=3), pineoblastom (n=2). Pineal RT ortalama marjinal doz 15.7 Gy
  • Bulgular: pineositom 2/3 tam cevap, 1/3 parsiyel cevap, 22. ayda progresyon yok; pineoblastom 1/2 parsiyel cevap, ½ PG
  • Sonuç: GKS, etkin bir yaklaşımdır

Brakiterapi

Iodine-125

• Budapest; 2006 PMID 17163340 -- "Review of radiosurgery of pineal parenchymal tumors. Long survival following 125-iodine brachytherapy of pineoblastomas in 2 cases." (Julow J, Minim Invasive Neurosurg. 2006 Oct;49(5):276-81.)
  • Vaka sunumu. 2 hasta. Takip 5.1 ve 4.8 yıl
  • Bulgular: % 73’ ünde küçülme, % 77 PET’ de (-)
  • Sonuç: İki başarılı tedavi

Papillary Tumor of the Pineal Region (PTPR)

• Nadir; 2007 itibariyle 41 hasta
• Prezentasyonda ortalama yaş 31 yaş, kadın hasta biraz fazla
• Prezentasyondaki semptom baş ağrısı, obstruktif hidrosefaliye sekonder
• Genellikle iyi sınırlı, geniş lezyon, bazen kistik komponent var
• Ana histolojik özellik papiller yapı
• Lokal rekürrens sık, fakat spinal yayılım nadir (WHO Grade II veya III)

• WHO; 2007 PMID 17598824 -- "Papillary tumor of the pineal region and spindle cell oncocytoma of the pituitary: new tumor entities in the 2007 WHO Classification." (Roncaroli F, Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):314-8.) Full Text
• INSERM; 2006 PMID 17021405 -- "Prognosis and histopathologic features in papillary tumors of the pineal region: a retrospective multicenter study of 31 cases." (Fevre-Montange M, J Neuropathol Exp Neurol. 2006 Oct;65(10):1004-11.)
  • Retrospekttif. 31 hasta. Ortalama yaş 29. Gross total rezeksiyon 21/31 hastada. RT 15 hastada.
  • Bulgular: 5-yıllık OS % 73, progresyonsuz sağkalım % 27
  • Sonuç: Lokal rekürrens sık

• Lyon; 2003 PMID 12657936 -- "Papillary tumor of the pineal region." (Jouvet A, Am J Surg Pathol. 2003 Apr;27(4):505-12.)
  • Başlangıç patoloji sonucu. 6 olgu.